¿Cuál es el protocolo a seguir en caso que colapse el sistema sanitario?

Desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declarara el brote del nuevo Coronavirus Covid-19 como una pandemia (el 11 de marzo de 2020), distintos órganos del sistema internacional e interamericano de derechos humanos se pronunciaron advirtiendo sobre distintas problemáticas a las que los Estados deberían prestar especial atención para garantizar la vigencia de los derechos humanos en este nuevo contexto mundial. 

El colapso de varios sistemas de salud en el mundo ante la pandemia ha mostrado que ante esa situación las decisiones se tomaron en modo confuso y caótico sin legitimidad ética. El aumento de las personas afectadas de Covid-19 amenaza con ese colapso en Argentina.

Ante la crisis sanitaria que golpea a todo el mundo se creó el Comité de Ética y Derechos Humanos en Pandemia Covid-19. Los miembros generaran recomendaciones en apoyo a las tareas destinadas al cuidado de la salud pública, a partir de la protección de los derechos fundamentales de la población y considerando las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. Uno de los ejes fundamentales del cómite son los criterios éticos para el uso de los recursos críticos ante un posible colpaso del sistema de salud.

LINEAMIENTOS ÉTICOS Y SU APLICACIÓN EN LA TOMA DE DECISIONES EN LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS A PACIENTES QUE REQUIEREN CUIDADOS CRÍTICOS

Toda vida humana, independientemente de su edad, género, religión, nacionalidad, afiliación política, estado socioeconómico, discapacidad, es considerada igualmente valiosa. En consecuencia, no se debería priorizar a personas en su acceso a cuidados críticos por criterios relacionados a edad, género, clase social, etnia, valor social, discapacidad, rol social ni ningún otro criterio no médico.

 Se requiere el funcionamiento coordinado y armónico de un sistema nacional integrado de acceso a la atención de pacientes COVID19 en estado crítico que cuente con los mismos criterios para la asignación de recursos limitados. Ello incluye a todo el personal de salud de primer, segundo y tercer nivel de asistencia, así como los subsectores de salud que deben funcionar de modo coordinado y coherente con una direccionalidad con base en el ministerio de salud.

• El deber general de todas las personas trabajadoras de salud es optimizar la calidad de vida y minimizar el dolor y el sufrimiento de los pacientes. Este deber de cuidado aplica en cualquier decisión que requiera la asignación de recursos limitados de salud y es aplicable a todos los pacientes. Todos los usuarios del sistema deben tener acceso a cuidados paliativos, en particular los pacientes gravemente enfermos que no sean candidatos a tratamientos invasivos debido al sistema de asignación (o egresados de las UCI por retiro de soporte vital / limitación del esfuerzo terapéutico), deben beneficiarse de la atención o cuidados paliativos.
• Como la decisión se funda en la capacidad de beneficiarse de una intervención clínica, las únicas personas que podrán tomar la decisión del acceso a los cuidados críticos serán las que integran el equipo de salud. En este contexto, será necesario tomar una serie de decisiones de manera urgente:
•  Deberá haber un reconocimiento de los principios éticos en todos los equipos de salud tanto de unidades de cuidados intensivos, así como de otras áreas de atención de pacientes en estado crítico. Todo médico/a del sistema de coordinación debe estar familiarizado con los criterios para la toma de decisión y para la identificación de estándares de gravedad para la asignación de recursos críticos.
•  Las decisiones de no ingresar a una persona en unidades de cuidados intensivos o de abstención y/o retiro de cuidados críticos en un contexto excepcional de alta demanda, como es la pandemia por coronavirus, deberá ser tomada con consulta a uno/a o dos profesionales médicos/médicas que no estén a cargo de la atención del/la paciente, y deberá ser revisada para asegurar que es lo apropiado, (véanse puntos M y N), además de la protección de la salud del personal sanitario, la decisión nunca debería tomarse en soledad.
•  Se recomienda la formación de comités de triage COVID19, a distintos niveles (Ver punto M).
•  En el ámbito institucional no se debe suspender ni posponer la atención de otras patologías críticas no COVID, debiendo tener iguales posibilidades de acceso a cuidados críticos.

Las decisiones que los y las responsables tomen con relación al acceso a unidades de cuidados intensivos deberán ser respetadas y apoyadas por todo el equipo de salud. Dichas personas también deberán recibir el apoyo necesario para tales decisiones con relación a la preservación de su propia salud (por ejemplo, contención psicológica).

1.  En los casos en que la persona a ingresar a la unidad de cuidados intensivos tenga proximidad afectiva con alguna de los responsables de tomar las decisiones de ingreso, dicha decisión deberá, en la medida de lo posible, delegarse a otra persona destinada para tal fin.
2. Los pacientes que no sean admitidos en una unidad de cuidados intensivos por falta de recursos recibirán la atención médica disponible en el nivel subsiguiente de complejidad acorde a según lo requiera la situación clínica de cada paciente y las medidas de cuidado correspondientes.
3.  En situaciones extremas, si se presentara un gran número de personas con similares probabilidades de beneficiarse por el ingreso a cuidados intensivos frente a la disponibilidad de un único recurso, lo que sería extremadamente excepcional, la elección aleatoria (al azar) sería el proceso más justo. El criterio “primer llegado, primer ingresado” debería ser el aplicado.

En situación de haber carecido de la posibilidad de consentir o recusar luego de información acabada en relación a su cuadro clínico y a los posibles cursos de acción a seguir, un familiar o el apoyo podrá, en carácter de subrogante, atestiguar cuáles serían las preferencias del paciente en relación con la toma de decisiones en salud en situaciones límites. Respecto a comunicación, se recomienda que se realice de la forma más empática posible en un marco de respeto de la dignidad humana, conociendo las restricciones de visita, de informes, de contactos, y la arquitectura de cada lugar. Se recomienda que se establezca un programa centralizado de contención y acompañamiento a pacientes, sus familiares y allegados (incluyendo el eventual proceso de duelo) mediante equipos destinados a tal fin con intervenciones con formato a distancia (telefónica o videollamada) o contactos presenciales según lo juzque el equipo, en decisión junto al equipo tratante y considerando las medidas de seguridad.

Designar y garantizar una persona responsable de la elaboración del consolidado que incorpore la información requerida, en cada unidad de cuidados intensivos disponible.

Conformar un listado de las personas que se ingresan a la unidad de cuidados intensivos, registrando quiénes han participado de la toma de decisiones para su ingreso, los motivos y criterios por los que la persona fue admitida, las decisiones que se toman sobre ellas, así como, su seguimiento y su desenlace.     Conformar un listado de personas que se decide no ingresar donde se registren quiénes han participado de la toma de decisiones para no ingresarla y los motivos por los que la persona no fue admitida.

1. Para garantizar la calidad del proceso, se recomienda convocar a un grupo consultivo, comité de triage covid19, integrado por ex miembros de los equipos de salud, tales como: cuidados intensivos, internación, atención de emergencia, cuidados paliativos, etc., y también un miembro del comité de bioética asistencial de referencia (si lo hubiere). Los/as integrantes de dicho grupo analizarán de forma diaria los consolidados con los registros de pacientes que fueron y no fueron admitidos a las unidades. Además, será el órgano consultivo de apoyo y acompañamiento permanente para las /os profesionales responsables de tomar las decisiones clínicas.
2.  Los Comités de Bioética Hospitalarios/Asistenciales deben ajustar sus procedimientos, establecer algunas pautas particulares en sus Procedimientos Operativos Estandarizados (POEs), ofrecer servicios de urgencia en casos en que sean requeridos (“Unidades de Apoyo Ético “), intervenir entre divergencias entre equipo de triage (si existiese) y equipo tratante y generar reuniones virtuales para revisiones expeditas y ejecutivas.