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01/07/2019

Ordenan a obra social proveer cobertura integral de tratamiento de fertilidad a afiliada

El STJ rechazó recurso de apelación interpuesto por "Swiss Medical S.A". y confirmó fallo de la jueza de Amparo de Bariloche, Dra. María Marcela Pájaro, y ordenó a la mencionada obra social, brinde la cobertura total del tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad que requiere una afiliada y que fuera peticionado a través del amparo, ante la negativa de establecer la prestación con la cobertura pertinente. En este marco, la obra social, había postulado que la afiliada presentaba una patología precedente y que no había sido mencionada al momento de afiliarse a la misma.

La Jueza de Amparo precisó en su fallo, que al momento de la presentación de solicitud de cobertura del tratamiento mencionado, el contrato que vinculaba a la amparista con la empresa de medicina prepaga se encontraba vigente. Asimismo tuvo en cuenta, además, lo dicho por el Cuerpo de Investigación Forense quien en su dictamen señaló, " se trata de una sub fertilidad inexplicable y que si bien puede haber tenido incidencia el diagnóstico de artritis reumatoidea, ello, no puede confirmarse"....

El fallo detalló que el art. 9 de la ley 26.682 -marco regulatorio de medicina prepaga- establece que solo pueden rescindirse el contrato en el marco de dos hipótesis, a saber: cuando el usuario incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres cuotas consecutivas o cuando haya falseado la declaración jurada. Agregó que el decreto reglamentario de la ley de "Reproducción Médicamente Asistida" prescribe que no se considerará como situación de preexistencia, en los términos del art. 10 de la ley 26.682, la condición de infertilidad o la imposibilidad de concebir un embarazo.

La jueza Pájaro, en la sentencia señaló también, que la interpretación de las cláusulas y prerrogativas insertas en un contrato de medicina prepaga o en el reglamento de servicio debe efectuarse de acuerdo a los principios del derecho del consumidor y, en caso de duda, decidir lo más favorable para éste. Sostuvo que la empresa no debe proceder a dar de baja a un paciente argumentando que ocultó y falseó datos en la solicitud de ingreso, y que eventualmente es la accionada quien debe iniciar un juicio de conocimiento para acreditar el eventual ocultamiento doloso. La sentencia mencionó que la infertilidad está catalogada como enfermedad o al menos, como ausencia de salud integral, lo que amerita poner a disposición los recursos y tratamientos que sean necesarios para su reversión.

Por su parte el Procurador General Dr. Jorge Oscar Crespo, consideró que debe rechazarse el recurso de Swiss Medical S.A., toda vez que el mismo no logra demostrar el eventual desacierto en que habría incurrido la Jueza al hacer lugar a la acción de amparo. Observa que la magistrada ha evaluado el caso y ha resuelto siguiendo la doctrina sentada por el STJ.

En la sentencia, el STJ consideró que el recurso planteado por la obra social, no tiene chances de prosperar, puesto que las consideraciones allí vertidas no logran conmover el temperamento del fallo que se ataca. De las constancias surgen dos declaraciones juradas de ingreso diferentes, una acompañada por la accionada y otra incorporada por la afiliada.

"Si bien la empresa de medicina prepaga, en su presentación, insiste en que la amparista omitió declarar las patologías preexistentes al momento de suscribir la declaración; la accionante desconoce las firmas insertas en las copias de afiliación que adjuntó la prepaga y sostiene que los documentos firmados y enviados son los que ella presentó reconociendo la artritis reumatoidea desde el año 2014. Tal como lo sostuvo la magistrada, los distintos planteos efectuados deberán ser objeto de prueba en el proceso ordinario correspondiente."

Finalmente, el fallo sostiene que "cuando la prestadora de un servicio de salud, en el contexto de la celebración de un contrato de los llamados de adhesión, solicita al afiliado que cumplimente como único requisito de admisión la declaración jurada sin la realización del examen médico de ingreso, y a posteriori, cuando el médico le prescribe un tratamiento de fertilización asistida le opone la exclusión, como asociada escudándose en lo que fuera su propia decisión (no efectuar estudios previos a la admisión, no solicitar historia clínica), tal actitud por parte de quien no es más ni menos que un Agente integrante del Sistema de Seguro de Salud de la Nación, es arbitraria. (Fuente: Comunicación Judicial)

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